現在，韓琤琤每年仍會接到離職申請，但她確信：公眾、同行對全科醫(yī)生的接受度、滿意度正在改善。并且，全科醫(yī)生的職業(yè)前景與中國醫(yī)改的前途命運息息相關—“如果全科醫(yī)生沒有未來，中國醫(yī)改就很難成功?！?/div>
韓琤琤的判斷依據是：中國醫(yī)改飽受“看病難、看病貴”的困擾，如果說建立健全基本醫(yī)療保障制度是解決“看病貴”的關鍵之招，那么，調整醫(yī)療資源配置不均和醫(yī)療機構功能錯位，就是破除“看病難”的根本之計。而后者的核心，恰恰在于構建分級醫(yī)療制度、社區(qū)首診制度等科學、經濟的就診新秩序，發(fā)揮全科醫(yī)生健康“守門人”的作用。
中國新一輪醫(yī)改啟動兩年后，亦顯現出對全科醫(yī)生制度的厚望：2011年6月，國務院常務會議決定在中國建立全科醫(yī)生制度。
隨后下發(fā)的《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》明確提出：“建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解群眾‘看病難、看病貴’的狀況。”
2013年，十八屆三中全會針對醫(yī)療衛(wèi)生改革，提出“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”的任務。
種種跡象表明，以全科醫(yī)生制度為主體的社區(qū)衛(wèi)生改革，被寄托了中國醫(yī)改星星之火的希望。
缺席的全科醫(yī)學
作為一門與內科、外科平行的二級學科，全科醫(yī)學在中國醫(yī)療體系中曾長期缺席。
全科醫(yī)學是一個面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學及人文社會學科相關內容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。全科醫(yī)生則是經過全科醫(yī)學理論培訓的臨床醫(yī)生，負責提供綜合、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
目前我國全科醫(yī)生約占醫(yī)生總數的4.3%。這一比例在美國是30%40%，在法國、澳大利亞等國則接近50%。“即便有些醫(yī)生獲得了全科醫(yī)師資格證，他們也可能在注冊時選擇內科、外科等。由此可以看出，中國衛(wèi)生服務系統(tǒng)的運作機制其實是以專科醫(yī)學模式為核心的?！笔锥坚t(yī)科大學全科醫(yī)學與繼續(xù)教育學院教授崔樹起告訴。
在?？漆t(yī)生的主導下，全科醫(yī)生很難實現自身價值，久而久之，公眾對全科醫(yī)生的信任度降低，這就影響了公眾利用社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的醫(yī)療服務。
以醫(yī)療資源最為發(fā)達的北京、上海為例，根據今年4月發(fā)布的《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，2012年，北京、上海的總診療人次分別為1.85億、2.2億，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)承擔的診療人次分別為0.41億、0.75億，所占比例不過22%、34%。這意味著，即便在醫(yī)療資源相對充足的京滬二地，絕大多數的門診都是在各級醫(yī)院中完成。
放眼全國，2012年，中國總診療68.88億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成5.99億人次，僅占8.67%，各級醫(yī)院完成25.42億人次，達到36.9%。
在崔樹起看來，這組數字直觀解釋了公眾日久形成的就醫(yī)習慣、就診秩序為何導致“看病難”：“患者扎堆大醫(yī)院尋醫(yī)問藥，社區(qū)衛(wèi)生服務中心就醫(yī)者寥寥，‘上熱下冷’之下，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡的矛盾陡然加劇?！?/div>
與此同時，“看病貴”的矛盾接踵而至。根據《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》，2012年，三級醫(yī)院的次均門診費用為242.1元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的次均門診費用則為84.6元，僅僅相當于三級醫(yī)院的1/3左右。
事實上，全科醫(yī)生在2012年的工作總量已經是幾番努力后的結果。在首度報道“醫(yī)改基本不成功”的2005年，中國總診療40.97億人次，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成1.22億人次，僅僅占比2.97%;而在本輪醫(yī)改啟動的2009年，中國總診療54.88億人次，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)完成3.77億人次，占比6.86%。
那么，“小病留在社區(qū)”究竟困在何處?
短缺的全科醫(yī)生
眾所周知，要想真正把“小病留在社區(qū)”，全科醫(yī)生是否足量、可靠，至關重要。
《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》要求，到2020年，基本實現城鄉(xiāng)每萬名居民有23名合格的全科醫(yī)生，全科醫(yī)生服務水平全面提高，基本適應人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求。
從國際視野看，這個目標并不算高。2007年，古巴、德國、澳大利亞、加拿大每萬人口平均擁有的全科醫(yī)生/家庭醫(yī)生數已分別達到30、15、14、10人。
中國距離每萬名居民有23名全科醫(yī)生的目標仍有相當缺口。2012年印發(fā)的《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》提到，到2015年，要通過轉崗培訓、在崗培訓和規(guī)范化培養(yǎng)等多種途徑，培養(yǎng)15萬名全科醫(yī)生。據了解，目前我國全科醫(yī)生和助理執(zhí)業(yè)醫(yī)生不足8萬人。
即使在全科醫(yī)學發(fā)展相對領先的北京、上海，全科醫(yī)生人數也顯不足。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心的統(tǒng)計表明，該市現有社區(qū)衛(wèi)生服務機構在崗人員32036人，按2012年底常住人口(2069.3萬)及編制標準測算，全市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬人，缺口為1.9萬人。
在數量不足的同時，現有全科醫(yī)生的質量也有待提高。
《2013年中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》顯示，2012年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師的文化程度構成比分別為：研究生1.5%、本科31.7%、大專41%、中專22.2%、高中及以下學歷者3.6%;從技術職務看，初級職稱者占56.1%，中級職稱者占31.9%，高級職稱者占7.9%。
據北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心統(tǒng)計，2013年，該市社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生數量為5922人，其中本科及以上學歷者3096人，占全部人數的52.28%，取得高級職稱的812人，占全部人數的13.71%。
崔樹起評論道：“普遍缺乏合格的全科醫(yī)生一直是社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的瓶頸。坦率說，我國全科醫(yī)生人力短缺、學歷參差不齊的情況，導致其服務能力尚不足以勝任健康‘守門人’的職能。”
韓琤琤說，為了“留住”患者，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心在人才培養(yǎng)上“下了血本”。據介紹，該中心現有197人，其中3人擁有博士學位，22人擁有碩士學位?！拔覀円环矫婊ù髢r錢把醫(yī)護人員送出去進修培訓，另一方面，我們也經常性地把專家學者請進來講課講學，力求提高醫(yī)護人員的技術能力。因為我們認為，只有醫(yī)護人員的診療質量得到認可，老百姓真正覺得來社區(qū)看病既有效又方便，他們才不會舍近求遠，去大醫(yī)院看病?！?/div>
讓韓琤琤苦惱的是，辛辛苦苦培養(yǎng)出來的醫(yī)護人員，說不準哪天就被別人挖走了?！拔覀兊娜耸制鋵嵾€是不夠。比如我們一個全科醫(yī)生大概要負責上千人的健康管理，有的全科醫(yī)生每天要接診好幾十人次，過于跑量的話，恐怕就比較難提供高質量服務?！?/div>
偏離的職能定位
一個需要警惕的問題是，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作的全科醫(yī)生，其提高診療能力的愿望正受到干擾。
一位不愿透露姓名的全科醫(yī)生告訴，他曾經是某知名三甲醫(yī)院的內科醫(yī)生，因為種種原因做上了全科醫(yī)生，許多年后再回到原單位，發(fā)現科里新添了不少儀器設備，“有的別說用，我聽都沒聽過，說實在的，我對自己的看病能力也就不是那么有底氣了?！?/div>
這位醫(yī)生說，他也很希望好好鉆研臨床，提高自己的看病能力，但現實是，自己需要承擔太多公共衛(wèi)生的工作，只能把很少精力投入臨床。
據本刊記者了解，近年來，由于公共衛(wèi)生的工作要求，不少建檔、隨訪、錄入等相關工作成為全科醫(yī)生的工作重心?！耙环矫?，這些都是硬指標，都要考核，我們必須完成;另一方面，這些工作量與我們的收入直接掛鉤，大家對這個也比較有熱情。我們甚至聽說，還有醫(yī)生會在這里造假。”前述全科醫(yī)生說。
在公共衛(wèi)生職能被放大、重視的同時，全科醫(yī)生的臨床醫(yī)療職能往往被壓縮、淡化?！督】祱蟆?013年刊發(fā)的《公衛(wèi)與醫(yī)療不可顧此失彼》的文章披露，在某社區(qū)衛(wèi)生服務中心，“原來的病房被撤銷了，有的被用來存放慢病檔案，有的成了數據錄入的地方，還有的則空置。原有的病床、護理設備、高壓消毒鍋，拆的拆，扔的扔，賣的賣，壞的壞。換藥室也被撤銷了，現在中心連個藥也換不了。由于藥物的限制，連個支氣管炎都治不了。由于醫(yī)保的限制，想給一個患者輸兩組液體都成了違規(guī)操作。除了開藥、輸液，連霧化吸入都做不了?！?/div>
崔樹起對這種“重公衛(wèi)、輕醫(yī)療”的傾向非常擔心。他說：“過去因為‘以藥補醫(yī)’，公共衛(wèi)生成了短腿，現在反過來了，由于對全科醫(yī)生的功能定位認識不足，加之經濟利益的驅動，一些社區(qū)衛(wèi)生服務中心忙于公共衛(wèi)生，丟掉了醫(yī)療的本位，結果兩條腿還是不一般長?！?/div>
他分析道，近幾年，社區(qū)衛(wèi)生服務中心大多提高了對公共衛(wèi)生的重視程度，因為這項工作做不好就拿不到錢。但從臨床醫(yī)療看，由于實行基本藥物零差率，那么，一旦相應補償不到位，門診工作不賺錢，特別是干多干少可能差別不大，就會影響全科醫(yī)生對臨床醫(yī)療的關注度和積極性。
而在崔樹起看來，全科醫(yī)生首先是醫(yī)生，臨床醫(yī)療服務是全科醫(yī)生的第一職責?！疤热魞H僅從經濟效益的角度出發(fā)，忽視全科醫(yī)生臨床能力的提高，患者還是會涌向大醫(yī)院，使醫(yī)改‘?；?、強基層、建機制’的目標成為空談。”
“灰心”的收入水平
韓琤琤觀察發(fā)現，時下不少大型三甲醫(yī)院的招聘門檻已經升至博士學歷。“這意味著一定會有一些優(yōu)秀的本科生、碩士生被擋在門外，但這些畢業(yè)生即便去不了三甲醫(yī)院，一般也不愿選擇在社區(qū)衛(wèi)生服務中心當全科醫(yī)生，因為全科醫(yī)生的收入跟專科醫(yī)生相比，還有相當大差距?！?/div>
據北京市社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心統(tǒng)計，2012年，該市社區(qū)衛(wèi)生人員平均收入7.6萬元(全部收入)。與2008年人均收入4.26萬元相比，收入已有較大提高。但與北京市統(tǒng)計局公布的2012年北京市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資8.47萬元相比，仍有一定差距，更遠低于該市2012年三級醫(yī)院14萬元的年人均收入。
前述不愿透露姓名的全科醫(yī)生說，大家有時候也會抱怨，現在的全科醫(yī)生還不如過去的赤腳醫(yī)生。赤腳醫(yī)生聽起來挺土，但在那個年代，赤腳醫(yī)生因為掌握一定的醫(yī)學知識，不但受人尊敬，而且從經濟收入的角度看也挺合適，因為他們不僅可以跟大家一樣干農活掙工分，而且還有一份看病的收入。反觀現在的全科醫(yī)生，“活兒越來越多，但工資始終趕不上物價的上漲速度，有時想想也不免灰心。”
韓琤琤的經驗是，8年制培養(yǎng)出來的醫(yī)療專業(yè)醫(yī)生經過短期轉崗培訓完全可以勝任全科醫(yī)生的工作，甚至可以成長為一名優(yōu)秀的全科醫(yī)生?！瓣P鍵是要有一些傾斜政策引導醫(yī)學生們來社區(qū)就業(yè)。只要國家在社區(qū)全科醫(yī)生的福利待遇、職稱晉升等方面適當傾斜，一定可以緩解全科醫(yī)生人力不足的難題?！?/div>
中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長李長明說：“人才到基層要解決兩個問題：一是待遇，二是業(yè)務發(fā)展。不能認為基層醫(yī)生的待遇就理所當然要比大醫(yī)院醫(yī)生低，不要小看基本醫(yī)療服務，不要小看在基層‘婆婆媽媽、走家串戶’這些工作，它的重要性不亞于大醫(yī)院的診療。我們要敢于給基層醫(yī)生合理的報酬，要有伯樂買千里馬的魄力?，F在一些政策制定者缺乏眼光，強調公益性卻又舍不得投入。說到業(yè)務范圍時，認為就用這300來種常見藥，管十幾種常見病，用打造‘城市赤腳醫(yī)生’的理念塑造全科醫(yī)生和社區(qū)服務團隊，既不能滿足群眾多層次的需求，也調動不了基層醫(yī)務人員的積極性?！?/div>
今年1月，在北京市衛(wèi)生局召開的社區(qū)衛(wèi)生服務狀況及思路通報會上，該局新聞發(fā)言人鐘東波介紹，北京市將探索縮小社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大醫(yī)院同等能力水平醫(yī)務人員的薪酬水平差距，實施偏遠地區(qū)特殊津貼制度，推進社區(qū)首診試點力度和社區(qū)衛(wèi)生服務立法工作，保障社區(qū)衛(wèi)生服務可持續(xù)發(fā)展。
有人擔心，社區(qū)醫(yī)務人員吃的是“財政飯”，本來就容易引發(fā)公眾對“大鍋飯”死灰復燃的疑慮，在這種情況下主張?zhí)岣咂涫杖胨?，恐怕社會難以接受。
韓琤琤在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心操盤的“收支兩條線”改革，以一套科學、公平、實用、高效、可操作的績效考核評價體系，打破了“吃皇糧=大鍋飯”的思維定勢。
韓琤琤介紹，“收支兩條線”的目的，在于讓醫(yī)務人員的收入與藥品和其他醫(yī)療業(yè)務收入脫鉤，防止過度醫(yī)療等趨利行為。“但我們也要考慮如何激發(fā)工作人員的積極性，調動他們的工作熱情。”
為此，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心從工作數量、工作質量、滿意度和物資利用率4個方面設定績效考核內容。
在數量方面，數百個服務項目根據工作強度、風險大小、工作環(huán)境、技術含量、耗用時間等的不同，被簡化為不同的分值;在質量方面，每個服務項目都有質量標準，活干得越好，得分就越高，優(yōu)勞優(yōu)得;在滿意度方面，主要依靠抽樣調查、問卷調查，以及聘請社會監(jiān)督員“暗查”;在物資利用率方面，主要考核醫(yī)療耗材、辦公用品的合理使用情況，避免跑冒滴漏。
韓琤琤說，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心在“收支兩條線”改革后，日均門診量從2007年的400人次提高到如今的1200人次，業(yè)務收入從1500多萬元提高到6500多萬元，全部上繳市財政。此外，中心在費用控制上也走在全市前列，已經連續(xù)兩年獲得北京市人力資源和社會保障局頒發(fā)的相關獎項。“我們基本實現了政府要求的‘一高三降’的目標，即門急診量升高，次均費用下降，單處方費用下降，每床日費用下降?！?/div>
在韓琤琤看來，最實在的“中國夢”就是“健康夢”，“健康夢”離不開全科醫(yī)生，特別是當慢性病成為公眾健康和經濟負擔的重要威脅之時。“國際經驗是，任何國家的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)若不是以接受過良好訓練的全科醫(yī)生為基礎，注定要付出高昂的代價。”
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