大病不出縣的“三連”樣本

有兩年多的時(shí)間，何奶奶時(shí)常一邊咳嗽一邊念叨，會(huì)不會(huì)是兩年前吃豬骨頭被嗆住的那次埋下了病根?孩子們不信，因?yàn)檫@兩年他們帶何奶奶到過(guò)廣州、清遠(yuǎn)等地多家醫(yī)院檢查，無(wú)數(shù)張胸片和CT的結(jié)論，都指向肺炎引發(fā)咳嗽。

連州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任萬(wàn)軍相信何奶奶。3個(gè)月前，他為選擇到連州市人民醫(yī)院試一試的何奶奶拍片，發(fā)現(xiàn)老人“右肺中葉不張”的癥狀明顯——這是病人的呼吸氣管被異物阻塞的表現(xiàn)。接下來(lái)更深入的檢查發(fā)現(xiàn)，一塊異物竟然隱藏在右下肺接近心臟的位置——這是胸片檢查比較容易忽略的地方，長(zhǎng)期的堵塞已經(jīng)引發(fā)了右下肺膿腫、氣管出血等多樣肺炎病癥，需要盡快進(jìn)行一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。

為了照顧病人的情緒，加之設(shè)備、條件的限制，院方建議何奶奶去廣州的三甲醫(yī)院動(dòng)手術(shù)。老人直接拒絕了：“是萬(wàn)醫(yī)生檢查出我肺中有骨頭，我相信萬(wàn)醫(yī)生會(huì)把這個(gè)手術(shù)做好!”于是，萬(wàn)軍所在的內(nèi)科四區(qū)(呼吸內(nèi)科)聯(lián)合麻醉科、影像科、五官科共同會(huì)診，為何奶奶制定了個(gè)體化手術(shù)方案。3月14日，何奶奶躺上手術(shù)臺(tái)，1個(gè)多小時(shí)后，萬(wàn)軍從她的右肺中取出了一塊1.5cm×1cm大小的豬骨。

萬(wàn)軍的細(xì)心解決了困擾何奶奶兩年的苦惱，這只是連州市人民醫(yī)院最近被津津樂(lè)道的手術(shù)之一，人們還常提起吳師傅的“斷手”。去年12月13日，家住龍坪鎮(zhèn)鳳凰村做木工的吳師傅鋸木材時(shí)不慎被電鋸切到，整個(gè)左手腕完全斷離，送到連州市人民醫(yī)院時(shí)已因失血昏迷。雖然斷肢手術(shù)是我國(guó)醫(yī)學(xué)最擅長(zhǎng)的領(lǐng)域之一，但“三連一陽(yáng)”地區(qū)(即廣東西北部的連州、連南、連山和陽(yáng)山四縣市)的醫(yī)院此前都沒(méi)有做過(guò)此類(lèi)手術(shù)。然而吳師傅的情況已經(jīng)來(lái)不及送去清遠(yuǎn)或廣州，當(dāng)時(shí)接診的創(chuàng)傷骨科副主任醫(yī)師萬(wàn)富貴回憶說(shuō)，如果不立即動(dòng)手術(shù)，別說(shuō)手保不住，還有可能危及到生命。萬(wàn)富貴毅然接受了這個(gè)挑戰(zhàn)，經(jīng)過(guò)12個(gè)小時(shí)的爭(zhēng)分奪秒，第二天早上，在重建、修復(fù)了25根肌腱、2條動(dòng)脈血管、3條靜脈血管和2條神經(jīng)后，吳師傅的手腕成功再植，一個(gè)月后就能做一些輕微活動(dòng)。

與何奶奶、吳師傅的感激形成鮮明對(duì)比的，是一位長(zhǎng)期關(guān)注廣東省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的醫(yī)改規(guī)劃專(zhuān)家在清遠(yuǎn)見(jiàn)到的一位老農(nóng)。2010年，當(dāng)時(shí)正在跟蹤?quán)l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)改進(jìn)程的專(zhuān)家再次來(lái)到佛岡縣附近一家衛(wèi)生院，見(jiàn)到一位騎單車(chē)傷了腳的老農(nóng)去衛(wèi)生院找骨科醫(yī)生檢查一下是否有骨折，卻只有門(mén)診室開(kāi)著門(mén)，一位護(hù)士過(guò)來(lái)看了看，給他涂了點(diǎn)紅藥水，做了一些簡(jiǎn)單的包扎，而這原本是需要手術(shù)固定處理的傷情。

由于當(dāng)時(shí)的醫(yī)改沒(méi)有深入考慮到不同地區(qū)的差異化，執(zhí)行“公益一類(lèi)管理”和“收支兩條線”兩個(gè)大動(dòng)作時(shí)，拉低了一些地區(qū)骨干醫(yī)生的收入，他們紛紛出走，一些科室也先后關(guān)停。“原來(lái)非常好的醫(yī)院難得見(jiàn)到病人，冷冷清清，”專(zhuān)家再一了解，不止這里，其他很多地方的衛(wèi)生院都是這樣子，他很遺憾，“改壞了。”

如今7年過(guò)去，當(dāng)年老農(nóng)找不到手術(shù)臺(tái)的困窘，變成了何奶奶下了手術(shù)臺(tái)后的笑容。這應(yīng)了廣東省衛(wèi)生計(jì)生委副主任黃飛的一個(gè)觀點(diǎn)，在談到深化醫(yī)改時(shí)他說(shuō)，廣東的解決方案是抓兩頭，一頭是醫(yī)療高地建設(shè)，一頭是強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)，而強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)就是要把病人留在縣域。

“怎樣才能做到這一點(diǎn)?”對(duì)這個(gè)問(wèn)題，黃飛的理解是要求做好三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)——技術(shù)、價(jià)格和服務(wù)，分別對(duì)應(yīng)的是讓老百姓看得上病，看得起病，看得好病。其中，“服務(wù)是要求老百姓沒(méi)有陌生感，不害怕進(jìn)醫(yī)院，有跟進(jìn)服務(wù)，在當(dāng)?shù)匦纬闪己玫目诒?rdquo;

手術(shù)臺(tái)上重新樹(shù)立起的口碑就是清遠(yuǎn)這些年醫(yī)改的縮影之一。“醫(yī)改要搞清楚為什么要改，怎么改，改哪里……”黃飛說(shuō)，作為深化醫(yī)改的踐行者之一，清遠(yuǎn)市全市平均縣域住院率接近85%，“可以說(shuō)整體呈現(xiàn)了目前的好的趨勢(shì)。”

連州市衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)廖國(guó)意說(shuō)，連州市縣域住院率超過(guò)90%，貢獻(xiàn)主要來(lái)自連州市人民醫(yī)院。由于醫(yī)療服務(wù)水平的提高，連州市人民醫(yī)院在周邊地區(qū)影響力越來(lái)越大，20%的住院病人來(lái)自外縣，該院也因此成為連州人的驕傲之一。因該院前身是美國(guó)長(zhǎng)老會(huì)興建的惠愛(ài)醫(yī)院，當(dāng)?shù)厝肆?xí)慣稱(chēng)它為“洋樓醫(yī)院”。

連州外縣病人多了，原本在醫(yī)療上依賴連州的連山和連南，跨縣看病的人似乎也少了。

84歲的連南瑤族自治縣寨崗中學(xué)老校長(zhǎng)江漢松不小心在家摔了一跤，造成股骨頸骨折。按以往的慣例，他將去連州看病，他和家人一般不愿光顧家門(mén)口的連南縣人民醫(yī)院。連南縣人民醫(yī)院由于各種原因，醫(yī)療技術(shù)比較落后，“200多張床位空置率常常超過(guò)50%，兩輛救護(hù)車(chē)出診率不高，醫(yī)院門(mén)診和急診也沒(méi)有分開(kāi)，更不用說(shuō)專(zhuān)科醫(yī)生了。”院長(zhǎng)董群偉說(shuō)，2014年他接手時(shí)，“就診混亂，績(jī)效管理吃大鍋飯，獎(jiǎng)金分配制度模糊。”病人不肯來(lái)，醫(yī)生也留不住，據(jù)董群偉統(tǒng)計(jì)，2008年至2014年連南縣人民醫(yī)院一共有50多名骨干人員離開(kāi)。

最終江漢松并沒(méi)有出發(fā)去連州。就在他出骨折事故的前一段時(shí)間，連南縣人民政府與廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院正式簽訂了幫扶托管協(xié)議，后者派出醫(yī)療專(zhuān)家與管理團(tuán)隊(duì)接管連南縣人民醫(yī)院，期限6年。江漢松決定試一試，一開(kāi)始老伴還有點(diǎn)顧慮，但在聽(tīng)說(shuō)可以請(qǐng)?jiān)洪L(zhǎng)董群偉主刀做手術(shù)后，她才放心——來(lái)連南之前，董群偉是廣東藥科大學(xué)附一院的骨科副主任醫(yī)師。手術(shù)非常成功，老兩口也非常滿意，“以后看病再也不用去連州、佛山了。”

在家門(mén)口也能享受到三甲醫(yī)院服務(wù)的圖景，如今也發(fā)生在連山。86歲的蘆老漢就是變化的經(jīng)歷者。1個(gè)月前，他因?yàn)橛蚁赂固弁床灰?，被送到連山縣人民醫(yī)院，醫(yī)生建議做個(gè)腹腔鏡手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)是結(jié)腸梗阻擴(kuò)張并且有穿孔，肚子里幾乎被腸內(nèi)容物填滿，需要馬上轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)。常駐連山縣人民醫(yī)院的佛山市第一人民醫(yī)院郭校錫副院長(zhǎng)與本院外科主任黃兆慧走上手術(shù)臺(tái)，開(kāi)刀后卻探查到老人橫結(jié)腸被一個(gè)腫瘤堵塞了腸管，從而導(dǎo)致近端結(jié)腸閉袢梗阻及穿孔。

手術(shù)難度超出預(yù)料，原來(lái)在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院擔(dān)任重癥醫(yī)學(xué)科二室主任的向鏡芬等專(zhuān)家得知消息后，第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，他們把這次手術(shù)當(dāng)成了對(duì)連山托管和幫扶的一次大考。作為“答題者”，郭校錫和黃兆慧頂住了壓力，5個(gè)小時(shí)后他們成功為蘆老漢人工造肛，充滿異味的手術(shù)室里響起掌聲。

不久前蘆老漢已經(jīng)帶著感激出院。他的感激不僅是治好了病，更是因?yàn)槭×隋X(qián)。郭校錫說(shuō)，同樣的手術(shù)在三甲醫(yī)院起碼得8萬(wàn)元，而在連山全部費(fèi)用只需要不到5萬(wàn)元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后蘆老漢只需要自付一小半，四個(gè)兒女擔(dān)憂的因病致貧情形沒(méi)有發(fā)生，皆大歡喜。

“三連”之外，陽(yáng)山、佛岡和英德等縣市也紛紛出現(xiàn)符合黃飛描述的深化醫(yī)改圖景，整個(gè)清遠(yuǎn)市一度不受待見(jiàn)的縣級(jí)醫(yī)院在當(dāng)?shù)厝诵哪恐醒杆偕郎兀习傩湛床〔辉偕峤筮h(yuǎn)。

“改變，從2012年開(kāi)始。”清遠(yuǎn)市衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)鄧菲說(shuō)，之所以出現(xiàn)這樣的大變化，和清遠(yuǎn)市推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是分不開(kāi)的——這一年，清遠(yuǎn)市發(fā)布《推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)驗(yàn)方案的通知》，明確提出清遠(yuǎn)南部縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平要達(dá)到珠三角的80%，北部縣區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平達(dá)到南部的80%。

廣東是中國(guó)改革的橋頭堡，但粵東西北地區(qū)很多時(shí)候被媒體和公眾所忽略，當(dāng)人們忙著盤(pán)點(diǎn)2012年，感慨中共召開(kāi)的十八大深度影響了中國(guó)和世界時(shí)，縣域醫(yī)改在這里悄然提速。

給縣級(jí)醫(yī)院找“娘家”

“有錢(qián)去廣州，沒(méi)錢(qián)去賀州。”描述“三連一陽(yáng)”醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀的一句話，曾極大牽動(dòng)了廣東省委書(shū)記胡春華的心。

這句話是連山的全國(guó)人大代表覃春輝告訴他的，那是2014年6月，胡春華前來(lái)清遠(yuǎn)調(diào)研，覃春輝反映清遠(yuǎn)北部醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)落后，群眾缺醫(yī)少藥，看病困難，“我親眼所見(jiàn)不少群眾看病舍近求遠(yuǎn)，對(duì)家門(mén)口的醫(yī)院缺乏信任。”

以連南縣人民醫(yī)院為例，廣東藥科大學(xué)附一院曾委托第三方對(duì)其進(jìn)行審計(jì)時(shí)，發(fā)現(xiàn)該院首先收不抵支、年年欠債，其次醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)生流失嚴(yán)重。“很多醫(yī)生一考上執(zhí)業(yè)醫(yī)師就走了，”連南縣人民醫(yī)院董群偉說(shuō)，即便是最近的連州，做醫(yī)生可以每個(gè)月多收入2000元的工資，“沒(méi)有好的醫(yī)生和條件，就沒(méi)有病人，沒(méi)有病人醫(yī)院就沒(méi)有收入，就不能引進(jìn)高級(jí)人才，無(wú)法升級(jí)設(shè)備，病人更不來(lái)了，就這樣形成了一個(gè)惡性循環(huán)。”

醫(yī)改要補(bǔ)短板，這就是最明顯的短板!胡春華當(dāng)即作出重要指示：“加大力度，重點(diǎn)建設(shè)好基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。”時(shí)任廣東省副省長(zhǎng)的林少春隨后帶隊(duì)深入“三連一陽(yáng)”調(diào)研。

省領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，給了清遠(yuǎn)市壓力，進(jìn)而推動(dòng)清遠(yuǎn)加大了醫(yī)院托管的力度和進(jìn)度——2013年9月，根據(jù)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求，盡快讓醫(yī)院走出困境、補(bǔ)齊基層的短板，清遠(yuǎn)市決定“大力推進(jìn)市、縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化，探索市級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院的路子”。

令江漢松受益的廣東藥科大學(xué)第一附屬醫(yī)院托管連南縣人民醫(yī)院，就是在這個(gè)大背景下的成果。廣東藥科大學(xué)附一院和連南縣人民醫(yī)院是舊相識(shí)，1995年雙方就建立了幫扶關(guān)系，前后一共派遣了50多位專(zhuān)家教授和業(yè)務(wù)骨干先后下沉到連南坐診。因此，在收到托管邀請(qǐng)時(shí)，廣東藥科大學(xué)附一院院長(zhǎng)潘宣是拒絕的，作為當(dāng)年到連南幫扶專(zhuān)家之一，并不算成功的幫扶結(jié)果猶在眼前。與幫扶相比，托管任務(wù)更重，需要將醫(yī)院原有的管理體制打破，更重要的是目前連南縣人民醫(yī)院困難重重，附一院本身也面臨人員緊張等問(wèn)題。

潘宣沒(méi)有獨(dú)斷專(zhuān)行，他將難題拋給了附一院的同事們，出乎他意料的是，絕大多數(shù)同事投了贊成票。“不少同事都在這里工作過(guò)，建立了比較深厚的感情。”潘宣說(shuō)，醫(yī)院的管理層隨后也認(rèn)識(shí)到，托管對(duì)儲(chǔ)備管理團(tuán)隊(duì)和擴(kuò)大醫(yī)院影響力也有好處，于是他答應(yīng)了這次“聯(lián)姻”，2014年7月，廣東藥科大學(xué)附一院全盤(pán)接管連南縣人民醫(yī)院，托管期限6年，董群偉被新組建的理事會(huì)任命為連南縣人民醫(yī)院院長(zhǎng)。

雖然此前有過(guò)多次下沉幫扶的經(jīng)歷，但董群偉很難想象自己會(huì)來(lái)到粵北偏遠(yuǎn)山區(qū)工作，而且一干就要3年——其他技術(shù)干部任期只有1年，更難以想象的是，他接手時(shí)連南縣人民醫(yī)院賬戶上只有19萬(wàn)元存款，連醫(yī)務(wù)人員的工資都發(fā)不出來(lái)，而且醫(yī)院整個(gè)歷史欠債高達(dá)1836萬(wàn)元。無(wú)奈之下，董群偉帶領(lǐng)13個(gè)下沉專(zhuān)家走上街頭，發(fā)動(dòng)大型義診，借助縣電視臺(tái)等媒體宣傳，門(mén)診量和住院量開(kāi)始增加，一個(gè)月做了九臺(tái)大手術(shù)，危機(jī)才緩了過(guò)來(lái)。

在托管政策的推進(jìn)過(guò)程中，清遠(yuǎn)市政協(xié)副主席唐遠(yuǎn)強(qiáng)是避不開(kāi)的一個(gè)名字，雖然已經(jīng)卸任清遠(yuǎn)市衛(wèi)生計(jì)生局的領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)，但提起過(guò)去幾年的工作他還是飽含激情。他說(shuō)，自己和同事們最大的努力，就是因地制宜，借著“廣清對(duì)口幫扶”的東風(fēng)，推行了不同的托管或幫扶模式，給所有的縣級(jí)醫(yī)院找到了“娘家”。

“連南模式是省級(jí)三甲醫(yī)院托管，實(shí)行理事會(huì)管理下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制;連山是市三甲醫(yī)院托管，實(shí)行的是總院長(zhǎng)指導(dǎo)下的執(zhí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制;佛岡是在理事會(huì)管理之下，探索一個(gè)市級(jí)醫(yī)院同時(shí)組合托管幾家縣級(jí)醫(yī)院的道路;陽(yáng)山則試圖搭建省、縣、鎮(zhèn)、村四級(jí)醫(yī)聯(lián)體框架;連州和英德延續(xù)了之前三級(jí)醫(yī)院對(duì)口幫扶的松散型醫(yī)聯(lián)體模式。”唐遠(yuǎn)強(qiáng)說(shuō)，不同縣市積極探索不同的形式，最終的目的還是突出優(yōu)質(zhì)資源下沉，“在理想狀態(tài)下，陽(yáng)山模式是比較完備的，但就目前的發(fā)展來(lái)看，連南做得更好一些。”

雖然模式不同，從本地成長(zhǎng)起來(lái)的連州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)楊崇選，到廣州和清遠(yuǎn)聯(lián)袂而來(lái)的董群偉、向鏡芬，所有的院長(zhǎng)以及站在他們背后的，鄧菲領(lǐng)導(dǎo)的清遠(yuǎn)市衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)，和潘宣、周海波(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院院長(zhǎng))等三級(jí)醫(yī)院院長(zhǎng)，都需要找出并解決當(dāng)年幫扶失敗的關(guān)鍵并在托管中處理好它：為什么以前大醫(yī)院幫扶基層醫(yī)院，都是前期風(fēng)風(fēng)火火，各方面醫(yī)療服務(wù)水平快速提升，而幫扶結(jié)束后，基層醫(yī)院又立馬回歸原狀?

“關(guān)鍵是要變輸血為造血。”鄧菲介紹說(shuō)，這就要求各縣級(jí)醫(yī)院建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。雖然各縣各自的情況不同，但總體上都表現(xiàn)為去行政化管理，醫(yī)院的新領(lǐng)導(dǎo)班子由理事會(huì)或總院長(zhǎng)任命，各科室主任以及部分醫(yī)院的副院長(zhǎng)由院長(zhǎng)聘任，各科室醫(yī)生則由主任聘任;完善績(jī)效考核方案，據(jù)個(gè)人勞績(jī)和貢獻(xiàn)大小，拉開(kāi)分配距離，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性;強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)基層醫(yī)院自身的骨干力量，分期選派骨干到托管和對(duì)口幫扶醫(yī)院進(jìn)修，同時(shí)積極引進(jìn)人才等。

從一開(kāi)始，縣級(jí)醫(yī)院托管就繼承了對(duì)口幫扶的公益屬性，三級(jí)醫(yī)院幾乎都是無(wú)償投入，廣東藥科大學(xué)附一院提出了托管金要求，但也設(shè)置了極為苛刻的條件——只有當(dāng)連南縣人民醫(yī)院業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)超過(guò)20%，廣東藥科大學(xué)附一院才會(huì)在超出部分提取小部分。“做事先要有良心，技術(shù)和設(shè)備可以慢慢提升，但良心是一貫的。”廣東藥科大學(xué)附一院副院長(zhǎng)馮鐵軍說(shuō)，一位省政協(xié)委員考察“三連一陽(yáng)”時(shí)，被這種奉獻(xiàn)精神所打動(dòng)，當(dāng)場(chǎng)決定出資1000余萬(wàn)元支援連南的基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。

“這是在用中國(guó)獨(dú)有的方式嘗試解決醫(yī)改難題。”一位曾到清遠(yuǎn)調(diào)研的資深記者說(shuō)，清遠(yuǎn)市走出了一條符合山區(qū)特點(diǎn)的醫(yī)改之路，他將這種甘于奉獻(xiàn)的做法表述為“有情懷”。“清遠(yuǎn)市的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，無(wú)論幫扶還是托管都不是政治任務(wù)，事情做得成功與否，往往和領(lǐng)導(dǎo)者、組織者的情懷有很大關(guān)系。”

奉獻(xiàn)和情懷之外，地方政府的支持也不可或缺。連山壯族瑤族自治縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)趙秀萍介紹，連山縣人民醫(yī)院地方狹小，周邊沒(méi)有可以拓展的空間，現(xiàn)有綜合大樓也有十多年歷史，為了不給“大病不出縣”設(shè)障礙，連山縣政府把離縣城1公里左右的連山職校舊址改建為新的縣人民醫(yī)院。“政府投資給我們新建了一棟門(mén)診綜合樓，同時(shí)改建住院樓、醫(yī)技樓、中醫(yī)保健樓、傳染病區(qū)，將床位數(shù)擴(kuò)建為200張。”向鏡芬說(shuō)，為此連山縣政府除了向省、市化緣爭(zhēng)取到5000萬(wàn)元，還舉債5000萬(wàn)元。此外，作為配套設(shè)施，新的公交線路也將在7月醫(yī)院搬遷后同時(shí)啟用。

相比連山縣政府沉默如山的付出，董群偉口中連南縣委縣政府的支持則要輕松許多。2015年有一天，時(shí)任連南縣委書(shū)記雷玉春來(lái)看病，董群偉趁機(jī)反映醫(yī)院住房緊缺問(wèn)題，連南縣人民醫(yī)院引進(jìn)了幾名外地醫(yī)生和特崗專(zhuān)家，和他們簽好了協(xié)議，卻被住房問(wèn)題卡住了。多次對(duì)省級(jí)醫(yī)院托管縣級(jí)醫(yī)院點(diǎn)贊的雷玉春立刻召集各部門(mén)開(kāi)會(huì)討論，最后縣公共資產(chǎn)管理中心騰出了一棟閑置樓給醫(yī)院作為醫(yī)生宿舍，政府只象征性收一點(diǎn)租金。前不久，現(xiàn)任書(shū)記劉澤和來(lái)調(diào)研，見(jiàn)董群偉拿出一份報(bào)告，他笑了：“小董，你不用寫(xiě)報(bào)告長(zhǎng)篇大論，醫(yī)院和專(zhuān)家們有什么需要，你直接寫(xiě)個(gè)清單，我一攬子給你解決!”

多方努力下，改變也就順理成章。以常住人口最少的連山縣人民醫(yī)院為例，如今病人回流明顯，2016年醫(yī)院門(mén)(急)診總量51.2萬(wàn)人次，與托管前相比增長(zhǎng)超過(guò)17%，縣域住院率已經(jīng)達(dá)到74.9%，比2015年增長(zhǎng)了9.4%。

病人與醫(yī)院之間也開(kāi)始相互信任，董群偉開(kāi)心地提供了一組數(shù)據(jù)：2016年連南縣人民醫(yī)院病人滿意度93%以上，護(hù)理服務(wù)滿意度96%以上。作為醫(yī)院脫胎換骨的“整容師”，董群偉更是被頻頻點(diǎn)贊，他的3年院長(zhǎng)任期將滿，很多病人發(fā)來(lái)信息，舍不得他離開(kāi)——他的工作也得到了政府和托管醫(yī)院的認(rèn)可，據(jù)連南縣衛(wèi)生計(jì)生局局長(zhǎng)丁衛(wèi)月說(shuō)，5月底理事會(huì)對(duì)連南縣人民醫(yī)院托管3年的工作進(jìn)行民主測(cè)評(píng)，醫(yī)院班子和董群偉良好以上的票達(dá)到了90%，不滿意票為零。

“一縣一策”打造清遠(yuǎn)模式

“一定要本著實(shí)事求是的原則，以問(wèn)題為導(dǎo)向，以目標(biāo)為導(dǎo)向。”黃飛說(shuō)，醫(yī)改的重點(diǎn)是緊緊圍繞縣域醫(yī)療衛(wèi)生能力的提升，以縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生能力為突破口，改善醫(yī)療服務(wù)，推動(dòng)分級(jí)診療。在這種思想的指導(dǎo)下，清遠(yuǎn)6個(gè)縣(市)的醫(yī)改并肩前行，既目標(biāo)一致又各有所長(zhǎng)，最終呈現(xiàn)出得到省衛(wèi)生計(jì)生委主任段宇飛肯定的“一縣一策”。

“連州做得比較好的是醫(yī)療衛(wèi)生信息化。”60歲的沈斌說(shuō)，患有高血壓和糖尿病的他是連州市人民醫(yī)院的?？汀Ｃ看蝸?lái)他都是找首席醫(yī)療專(zhuān)家王少軍看病，有時(shí)王少軍不在，只好掛其他醫(yī)生的號(hào)，經(jīng)常要重做一些檢查。每當(dāng)這時(shí)，他就羨慕連州人，因?yàn)樗麄內(nèi)耸忠粡埥】悼ǎt(yī)生刷卡后可以連接到連州市衛(wèi)生信息系統(tǒng)，即時(shí)顯示病人的健康檔案和診療記錄。

“健康卡不僅能避免重復(fù)檢查，省去許多不必要的費(fèi)用，充上現(xiàn)金后，還可以實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、診療和繳費(fèi)一卡通。”連州市衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)鄧錦梅介紹，健康卡不止能在連州市人民醫(yī)院使用，包括所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和民營(yíng)醫(yī)院，全市29家醫(yī)療機(jī)構(gòu)都啟用了衛(wèi)生信息系統(tǒng)，2017年，連州市所有行政村衛(wèi)生站將基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

區(qū)域衛(wèi)生信息系統(tǒng)是連州醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)的成就之一，另一個(gè)成就是連州市區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心，它們都是連州市人民醫(yī)院院長(zhǎng)楊崇選的作品。

1999年負(fù)責(zé)連州市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科和信息科時(shí)，楊崇選通過(guò)搭建影像系統(tǒng)，一手打造了全國(guó)第一個(gè)無(wú)膠片影像科和第一個(gè)不用紙質(zhì)檢驗(yàn)報(bào)告的檢驗(yàn)科。2014年在連州市衛(wèi)生計(jì)生局掛職時(shí)，他考慮到全市影像科人員緊缺和水平不足，以連州市人民醫(yī)院的影像系統(tǒng)為基礎(chǔ)搭建了廣東省首個(gè)聯(lián)通縣鎮(zhèn)村的醫(yī)學(xué)影像診斷中心。“我們把全市13名影像科執(zhí)業(yè)醫(yī)師都聚集到一起，病人各接診醫(yī)院采集上傳的影像，會(huì)發(fā)送到區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心，執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)一出具診斷報(bào)告，保證權(quán)威性和準(zhǔn)確性。”楊崇選說(shuō)，目前影像中心已經(jīng)為山區(qū)患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)21萬(wàn)人次。

同樣是在影像科上用力，董群偉的初始方向恰好與楊崇選相反。2014年走馬上任后，他發(fā)現(xiàn)連南沒(méi)有影像科執(zhí)業(yè)醫(yī)師，“不能非法行醫(yī)，”董群偉說(shuō)，他向“娘家”求助，說(shuō)服潘宣和廣東藥科大學(xué)附一院影像科主任馬立恒建立了一個(gè)點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的專(zhuān)科幫扶，他稱(chēng)之為“專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體”——附一院影像科全面管理連南縣人民醫(yī)院影像科，前者遠(yuǎn)程診斷連南采集的影像，并派遣專(zhuān)家下沉傳幫帶，馬立恒主任每個(gè)月到連南一次工作指導(dǎo)，連南則選派醫(yī)生進(jìn)修。

僅僅半年，連南縣人民醫(yī)院每月DR檢查增長(zhǎng)到1752人次，CT增長(zhǎng)到650人次。在影像科專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體被證明具有極強(qiáng)的可操作價(jià)值后，董群偉開(kāi)始大踏步前行，“我們的專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)有了四個(gè)，影像科和婦產(chǎn)科已經(jīng)建設(shè)成熟，現(xiàn)在正準(zhǔn)備建設(shè)康復(fù)科和眼科專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體。”在搭建好省縣專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體模式后，董群偉又掉頭向下，嘗試將專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體的模式嫁接到縣鎮(zhèn)之間，把病人留在最基層。

“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生能力，人才是關(guān)鍵。”英德市衛(wèi)生計(jì)生局辦公室主任唐秋燕說(shuō)，在崗位工資和績(jī)效工資之外，英德市根據(jù)經(jīng)濟(jì)、交通和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力等因素把衛(wèi)生院劃分為三類(lèi)，對(duì)所屬醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)貼，“以邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院為例，它們屬于第三類(lèi)，中級(jí)以上職稱(chēng)每人每月補(bǔ)貼1700元，初級(jí)職稱(chēng)1500元，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士1200元。”

“最近幾年，英德所有三類(lèi)邊遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院沒(méi)有一個(gè)人提出調(diào)動(dòng)，甚至還有一名在清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院培訓(xùn)了2年的緊缺適用人才自愿選擇到英德大洞鎮(zhèn)衛(wèi)生院任職。”英德市衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)鄺圣石介紹，對(duì)基層的補(bǔ)貼之外，還將副高以上職稱(chēng)的人員列入緊缺專(zhuān)業(yè)人才，不僅免于考試，還給予一定的人才津貼和安家費(fèi)，碩士研究生醫(yī)師每年5萬(wàn)元，本科副高每年10萬(wàn)元，研究生副高每年15萬(wàn)元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2016年，英德市基層衛(wèi)生院月人均工資已達(dá)到7360元。

對(duì)于基層人才的培養(yǎng)，英德市人民醫(yī)院也發(fā)揮了很大作用。2016年11月，胡春華到該院調(diào)研，他指出，英德市地域面積較大，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在縣城，縣人民醫(yī)院在加強(qiáng)自身建設(shè)的同時(shí)，要幫助周邊鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升醫(yī)療服務(wù)水平，把輻射帶動(dòng)作用充分發(fā)揮出來(lái)，為此，截止到2017年5月，英德市人民醫(yī)院與14家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對(duì)口幫扶協(xié)議，通過(guò)帶教，查房、小講課等方式，進(jìn)一步促進(jìn)基層衛(wèi)生人才的成長(zhǎng)。

與此同時(shí)，英德市人民醫(yī)院本身在人才引進(jìn)、培養(yǎng)方面也做了很多工作，《英德市高尖醫(yī)療人才的引進(jìn)及培養(yǎng)》項(xiàng)目于2015年、2016年均成功入圍清遠(yuǎn)市“起航計(jì)劃”項(xiàng)目。項(xiàng)目實(shí)施后，英德市人民醫(yī)院引進(jìn)及培養(yǎng)主任醫(yī)師7人、副主任醫(yī)師22人、碩士研究生7人，成績(jī)超過(guò)年度計(jì)劃。2016年，省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布2015年廣東省縣域醫(yī)療服務(wù)能力及發(fā)展情況排名，英德市人民醫(yī)院在全省縣級(jí)人民醫(yī)院中排名靠前，醫(yī)院綜合實(shí)力進(jìn)一步提升。

英德市人民醫(yī)院在專(zhuān)科建設(shè)上表現(xiàn)也非常亮眼，比如去年成立的住院部精神心理科，精神心理科則開(kāi)設(shè)了兒童青少年心理門(mén)診和精神智障等級(jí)評(píng)估門(mén)診，填補(bǔ)了該專(zhuān)科在清遠(yuǎn)地區(qū)縣級(jí)綜合醫(yī)院的空白。此外，作為三級(jí)醫(yī)院，英德人民醫(yī)院一直按二級(jí)醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，以減輕病人的負(fù)擔(dān)。

相比英德，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)相對(duì)薄弱的“三連一陽(yáng)”引進(jìn)人才要困難不少，不過(guò)清遠(yuǎn)市對(duì)此早有考慮。據(jù)清遠(yuǎn)市衛(wèi)生計(jì)生局副調(diào)研員馬軍介紹，2012年清遠(yuǎn)將市人民醫(yī)院率先探索的“3+2”助理全科醫(yī)生培訓(xùn)模式政策化，連續(xù)5年招收100名應(yīng)屆大專(zhuān)以上畢業(yè)生進(jìn)行為期兩年的“3+2”培訓(xùn)，一個(gè)學(xué)生每年給培訓(xùn)醫(yī)院9600元，培訓(xùn)合格后將學(xué)員分配到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，“目前已經(jīng)有3期233人到基層工作。”

醫(yī)改不是衛(wèi)生計(jì)生局一個(gè)部門(mén)的任務(wù)，而是需要多部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)的復(fù)雜工程。2014年清遠(yuǎn)市人社局啟動(dòng)醫(yī)保支付方式改革，實(shí)行總額控制下的按病種付費(fèi)方式。改革前，清遠(yuǎn)市市內(nèi)住院總費(fèi)用年增長(zhǎng)超過(guò)20%，次均費(fèi)用增長(zhǎng)率達(dá)13.64%，改革后住院總費(fèi)用年增長(zhǎng)下降到9.73%，次均費(fèi)用年增長(zhǎng)率僅為0.77%，提前達(dá)到省強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)三年規(guī)劃的控費(fèi)要求。

省里也十分關(guān)注清遠(yuǎn)醫(yī)改。2015年，廣東省委書(shū)記胡春華強(qiáng)調(diào)，“要把清遠(yuǎn)當(dāng)成廣州的一個(gè)區(qū)去布局。”隨后出臺(tái)的《廣東省國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要(征求意見(jiàn)稿)》中將其具體化為探索建立廣清兩市醫(yī)療服務(wù)協(xié)同機(jī)制，爭(zhēng)取引進(jìn)省或廣州市1~2所三級(jí)甲等醫(yī)院來(lái)清遠(yuǎn)建分院等。

不過(guò)在此之前，清遠(yuǎn)市已經(jīng)借勢(shì)廣清一體化，通過(guò)對(duì)口幫扶、托管等方式，“短平快”地提升縣級(jí)公立醫(yī)院服務(wù)水平。“目前，廣州15家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口幫扶清遠(yuǎn)15家二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。”清遠(yuǎn)市衛(wèi)生計(jì)生局副局長(zhǎng)羅家泉介紹，廣州各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共保持50名左右支醫(yī)人員長(zhǎng)駐清遠(yuǎn)各縣(市)，并專(zhuān)門(mén)組建了4支醫(yī)療隊(duì)分赴“三連一陽(yáng)”駐點(diǎn)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院升級(jí)建設(shè)也是廣清幫扶的重點(diǎn)，2014年廣清幫扶指揮部投入4670萬(wàn)，幫助清遠(yuǎn)升級(jí)改造11家中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院，2015年投入4925萬(wàn)元增加10間，連州市東陂鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院就在其中。“我們衛(wèi)生院的新綜合大樓有7層，一共花了3700萬(wàn)元，其中荔灣區(qū)幫扶了600萬(wàn)元。”院長(zhǎng)鄧禮志說(shuō)，今年4月隨著新綜合樓搬遷使用，原住院床位從70張?jiān)鲋?20張，住院人次從每月300多增至500多，此次升級(jí)改造給基層群眾就醫(yī)帶來(lái)極大的便利。

去年秋調(diào)研時(shí)，省衛(wèi)生計(jì)生委主任段宇飛充分肯定了清遠(yuǎn)衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)取得的成績(jī)，他要求清遠(yuǎn)繼續(xù)貫徹落實(shí)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加快推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作縱深發(fā)展，在加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)、進(jìn)一步完善縣級(jí)公立醫(yī)院改革政策措施、深化醫(yī)保支付方式改革和推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變等方面下功夫，努力開(kāi)創(chuàng)健康廣東建設(shè)新局面。

“回過(guò)頭來(lái)看，五年之間，清遠(yuǎn)的變化是翻天覆地的，清遠(yuǎn)縣級(jí)醫(yī)院整體呈現(xiàn)出政府投入、服務(wù)人次增加，藥品費(fèi)用、就醫(yī)費(fèi)用下降的良好態(tài)勢(shì)，現(xiàn)在90%的群眾生病都選擇留在清遠(yuǎn)治療。”鄧菲說(shuō)，從2012年至今，清遠(yuǎn)市委、市政府高度重視全市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化工作，由市委書(shū)記葛長(zhǎng)偉同志、時(shí)任市長(zhǎng)江凌同志、現(xiàn)任市長(zhǎng)郭鋒同志親自謀劃、親自部署，大力推進(jìn)，所有衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)的同事共同努力，《清遠(yuǎn)市推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化實(shí)施方案》里提出的要求，南部縣區(qū)達(dá)到珠三角的80%，北部縣區(qū)達(dá)到南部的80%已經(jīng)完成。如今新目標(biāo)已經(jīng)修訂為兩個(gè)90%，清遠(yuǎn)醫(yī)改，正在開(kāi)啟一個(gè)新時(shí)代。

“2017年，清遠(yuǎn)市醫(yī)改已經(jīng)從打基礎(chǔ)進(jìn)入了保質(zhì)量的時(shí)候。”黃飛說(shuō)，他的辦公室里曾有一張地圖，在上面連州插著一面紅旗，英德插著一面藍(lán)旗——黃飛用紅旗和藍(lán)旗標(biāo)注縣域住院率，超過(guò)90%的縣插紅旗，超過(guò)80%的插藍(lán)旗。在目前廣東省的縣域醫(yī)改進(jìn)程中，清遠(yuǎn)居于靠前的位置，“接下來(lái)，清遠(yuǎn)市一定要有一個(gè)很科學(xué)的態(tài)度，沉住氣，一步一個(gè)腳印，扎扎實(shí)實(shí)推動(dòng)基層能力提升?；A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖。我們堅(jiān)信，只要基層能力提升了，病人能夠留在當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，看病難看病貴的問(wèn)題也就解決了。”(宋炳軍)